🦠 Clostridium difficile (C.difficile)
ویژگیهای کلی
- باسیل گرم مثبت، اسپوردار، بیهوازی اجباری
- باسیل بزرگ: عرض ۰.۵ تا ۱.۹ میکرومتر، طول ۳ تا ۱۷ میکرومتر
- از نظر متابولیسم، تنفسی بیهوازی است
- قادر به تولید مقادیر زیاد اسید چرب ← بخشی از بوی بد عفونتهای بیهوازی
- فلور طبیعی خاک و محیط پراکنده؛ میتواند فلور طبیعی دستگاه گوارش انسان یا حیوان ساکن باشد بدون ایجاد مشکل
در اثر مصرف آنتیبیوتیک ممکن است باکتریهای غالب دستگاه گوارش از بین بروند و C.difficile جمعیت زیادی پیدا کند → کولیت با غشای کاذب (Pseudomembrane colitis)
عوامل ویرولانس و پاتوژنز
| عامل | نقش / توضیح |
|---|
| Enterotoxin (Toxin A) | ایجاد اسهال، کموتاکسی نوتروفیلها، التهاب، افزایش کلسیم داخل سلولی → اسهال آبکی |
| Cytotoxin (Toxin B) | دپلیمریزاسیون رشتههای اکتین، تخریب اسکلت سلولی و سلول |
| Adhesion factor | کمک به اتصال باکتری به سلولهای میزبان |
| Hyaluronidase | کمک به انتشار باکتری در بافتها با تجزیه ماتریکس خارجسلولی |
| S-layer (Surface layer) | پروتئین لایه سطحی، کمک به چسبیدن باکتری به اپیتلیوم روده و ترشح توکسین |
Toxin بهتنهایی کافی نیست! برای بیماریزایی واقعی، باکتری باید هر دو توکسین A و B را تولید کند — همکاری این دو باعث آسیب بافتی میشود.
مراحل پاتوژنز باکتری
۱
اسپور باکتری خورده شده توسط فرد (از محیط یا بیمارستان)
۲
ورود به دستگاه گوارش، تبدیل به فرم رویشی (vegetative) و رشد
۳
مصرف آنتیبیوتیک → از بین رفتن فلور طبیعی → غالبشدن C.difficile و اتصال با کمک S-layer
۴
ترشح سم و ایجاد کولیت غشای کاذب (PMC)
شکل CDI: Pathogenesis چهار مرحله را نشان میدهد: (۱) خوردن اسپور از بیماران دیگر (۲) جوانهزنی به فرم رویشی (۳) تغییر فلور تحتانی روده به دلیل آنتیبیوتیک → تکثیر در کولون (۴) تولید Toxin A و B → آسیب کولون همراه با/بدون غشای کاذب
در بزرگسالان سالم ۱ تا ۳ درصد و در کودکان سالم تا ۷۰٪ ممکن است این باکتری بهصورت فلور در دستگاه گوارش وجود داشته باشد. قبلاً تصور میشد این بیماری صرفاً اکتسابی از بیمارستان است، اما اکنون مشخص شده میتواند عفونت اکتسابی از جامعه هم باشد.
راههای انتقال باکتری
- مدفوعی–دهانی
- دستان آلوده کارکنان سیستم بهداشتی
- سطوح محیطی و وسایل آلوده (تولید اسپور)
- انتقال از فرد آلوده کلونیزهشده به فرد سالم در بیمارستان
عوامل مستعدکننده عفونت به کولیت با غشای کاذب
| # | عامل مستعدکننده |
|---|
| ۱ | مصرف آنتیبیوتیک طولانیمدت (۲ تا ۳ ماه) |
| ۲ | بستری طولانیمدت در مراکز بهداشتی |
| ۳ | سن بالای ۶۴ سال |
| ۴ | بیماری زمینهای |
| ۵ | ایمونوساپرس / HIV مثبت |
| ۶ | شیمیدرمانی (کموتراپی) |
| ۷ | جراحی گوارش و تغذیه با لوله |
| ۸ | عوامل مهارکننده اسید معده |
آنتیبیوتیکهای مرتبط با ایجاد CDI
| سطح شیوع | آنتیبیوتیکها |
|---|
| شایع | Ampicillin, Clindamycin, Fluoroquinolones, Cephalosporin, Amoxicillin |
| کمتر شایع | Carbapenems, Macrolides, Sulfonamides, سایر پنیسیلینها |
| خیلی کمتر شایع | Aminoglycosides, Rifampin, Chloramphenicol, Tetracycline |
٪۹۶ افراد دارای علائم CDI طی ۱۴ روز قبل، آنتیبیوتیک مصرف کردهاند. ٪۱۰۰ در سه ماه گذشته آنتیبیوتیک مصرف کردهاند و ٪۲۰ در بیمارستان بستری و کلونیزه شدهاند.
بیماریهای بالینی
| نوع | توضیح |
|---|
| اسهال ساده | خودمحدودشونده، وابسته به آنتیبیوتیک، خفیف تا شدید |
| PMC | غشای کاذب کولون، میکروآبسه، اسهال سبزرنگ بدبو، تب بالا، هیپوآلبومینمی؛ در صورت عدم درمان → سوراخشدن روده و مرگ |
طیف بیماری در شکل Clinical Manifestations: (۱) بدون علامت/کلونیزاسیون (۲) اسهال خفیف یا متوسط (۳) کولیت با غشای کاذب کشنده. خطر ظهور بیماری ۵ تا ۱۰ روز تا ۱۰ هفته پس از مواجهه. علائم: اسهال آبکی، تب، بیاشتهایی، تهوع، درد شکم و کرامپ.
در تصاویر کولونوسکوپی Pseudomembranous Ulcerative Colitis پلاکها و میکروآبسههای ناشی از overgrowth باکتری C.difficile قابل مشاهده هستند.
روشهای تشخیص آزمایشگاهی
- کشت مدفوع در شرایط بیهوازی (وجود باکتری بهتنهایی نشاندهنده بیماری نیست)
- بررسی توکسین در مدفوع (روش ELISA / Toxin Neutralization Test)
- ردیابی ژنهای تولیدکننده توکسین با PCR: tcdA (Toxin A)، tcdB (Toxin B)
- بهترین روش: شناسایی توکسین در نمونه مدفوع
درمان
- مهمترین اقدام: قطع مصرف آنتیبیوتیک وسیعالطیف مانند Clindamycin
- اقدامات حمایتی: تغذیه وریدی، جایگزینی آب و الکترولیت
- درمان دارویی پس از قطع آنتیبیوتیک: Vancomycin یا Metronidazole
- روش نوین: Fecal transplantation (انتقال فلور طبیعی از فرد سالم)
🧬 Clostridium perfringens (C.perfringens)
معرفی و ویژگیها
- دومین باسیل بیهوازی تولیدکننده اسپور (قبلاً clostridium volshy)
- از مهمترین Clostridiumهای هیستوتوکسیک
- گرم مثبت، عرض ۰.۶ تا ۲.۴ میکرومتر، طول ۱.۳ تا ۱۹ میکرومتر
- رشد سریع در دمای ۳۷°C و pH بین ۷ تا ۴.۷ — تقسیم هر ۸ دقیقه!
- دارای Double zone hemolysis (همولیز دوگانه)
- برخلاف C.tetani، متحرک نیست
- توانایی تولید ۵ تایپ توکسین (A تا E) را دارد
در شکل مورفولوژی باکتری: باسیل بزرگ با انتهای گوشهدار؛ اسپور از باکتری بزرگتر نیست و بهراحتی مشاهده نمیشود؛ برخلاف انتظار از باکتریهای بیهوازی، متورم نمیشود.
تقسیمبندی تایپها بر اساس خاصیت آنتیژنیک توکسین
| تایپ | بیماری اصلی |
|---|
| تایپ A | گاز گانگرن، مسمومیت غذایی، تبهای زایمان |
| تایپ B | انتریت نکروزان (Pig-bel) |
توکسینهای اصلی
| توکسین | تولید توسط | ویژگی و اثرات |
|---|
| آلفا (Alpha) |
تایپهای A, B, C |
فسفولیپاز (Lecithinase)، تخریب غشا، نقش کلیدی در گاز گانگرن، نیاز به Ca²⁺ و Mg²⁺ |
| بتا (Beta) |
تایپهای B, C |
عامل انتریت نکروزان (Pig-bel)، حساس به تریپسین |
| اپسیلون (Epsilon) |
تایپهای B, D |
پیشتوکسین، با تریپسین فعال میشود، افزایش نفوذپذیری گوارشی |
| یوتا (Iota) |
تایپ E |
توکسین دوتایی (Binary toxin)، ADP-ریبوزیلاسیون اکتین، تخریب اسکلت سلولی |
اپیدمیولوژی
- تایپ A: شایع در دستگاه گوارش انسان و حیوانات، فراوان در خاک و محیط
- تایپ B تا E: عمدتاً در خاک نیستند؛ فلور دستگاه گوارش حیوانات و گاهی انسان
بیماریهای بالینی
۱. مسمومیت غذایی
- ورود اسپور همراه با غذا، اسپورولاسیون در روده و آزاد شدن توکسین
- کلینیک: تب پایین، درد شکمی، اسهال ۲۴ تا ۴۸ ساعت
- اسهال آبکی، خود محدودشونده
- بیشتر در گوشت پخته که سرد نگهداری شده
۲. انتریت نکروزان (Pig-bel)
- نکروز شدید ژژنوم روده کوچک
- رشد در دستگاه گوارش و تخریب کروموزوم مخاط
- روز بعد از خوردن مقادیر زیاد گوشت خوک خوک
- توکسین Beta → نکروز → شوک، پریتونیت هافته میشود
- بیشتر در کودکان سوءتغذیه و در ناحیه گینهنو اندمیک
دوره کمون بیماری بین ۸ تا ۲۴ ساعت و دوره کلینیکال بین ۴ تا ۴۸ ساعت طول میکشد. بیشتر غذاهای گوشتی مانند بوقلمون، گاو و مرغ میتوانند در ایجاد عفونت نقش داشته باشند.
۳. گاز گانگرن (Gas Gangrene)
بهدنبال آلودهشدن بافت با اسپور در شرایط پتانسیل اکسیداسیون-احیای پایین رخ میدهد. تولید گاز (CO2, H2)، تجمع خون، اتساع بافت، ترشح توکسین → نکروز شدید بافتی.
| فرم بالینی | توضیح |
|---|
| میوزیت کلاسیک بیهوازی | پس از تروما، زخم عمیق یا جراحی شکمی |
| سلولیت بیهوازی | در بیماران لوسمی یا متاستاز کارسینوما |
| سپسیس پوروپرایی رحمی | پس از سقط جنین غیربهداشتی |
C.perfringens در دستگاه تناسلی ۵٪ خانمها وجود دارد.
شکل Gas Gangrene: مقایسه Clean wound (زخم تمیز) و Gangrenous wound (زخم گانگرنی) — تغییر رنگ، تاولهای بزرگ، بافت مرده.
علائم: شروع ۱ تا ۴ روز پس از آسیب، درد ناگهانی شدید، افت فشار خون، تاکیکاردی، تب متوسط، هذیانگویی، کاهش سطح هوشیاری، تاکیپنه؛ پوست کشیده، نازک و براق با تاولهای بزرگ و ترشحات بدبو قهوهای رقیق (نشاندهنده بیهوازی بودن عفونت).
تشخیص آزمایشگاهی
| روش | کاربرد |
|---|
| لمس / گوشدادن | تشخیص بافت حاوی گاز در گاز گانگرن |
| اندوسکوپی روده | تشخیص انتریت نکروزان (Pig-bel) |
| کشت غذا / مدفوع | تشخیص مسمومیت غذایی (شمارش باکتری/اسپور) |
| ELISA / لاتکس / Cytotoxicity assay | بررسی حضور انتروتوکسین |
| کشت آگار بلاد بیهوازی | مشاهده Double zone hemolysis |
| Stormy fermentation (Skimmed milk) | تخمیر طوفانی لاکتوز — تولید اسید و گاز |
| Nagler reaction | استفاده از آنتیتوکسین آلفا (لستینازی) |
| MALDI-TOF | تکنیک جدید طیفسنجی جرمی |
درمان
| بیماری | درمان |
|---|
| گاز گانگرن | جراحی فوری + برداشت بافت مرده + Penicillin G وریدی + Cephalosporin دوز بالا |
| انتریت نکروزان | Chloramphenicol + Penicillin G |
| مسمومیت غذایی | خود محدودشونده، در صورت کمآبی: هیدراتاسیون مجدد |
واکسن وجود ندارد؛ پیشگیری = مراقبت درست از زخم و تمیزنگهداشتن آن.
✨ جمعبندی کلیدی نهایی
هر دو باکتری گرم مثبت، بیهوازی، اسپوردار و تولیدکننده توکسین هستند.
🔸 C.difficile ⇐ بیماری گوارشی وابسته به آنتیبیوتیک (PMC) و اسهال
🔸 C.perfringens ⇐ مسمومیت غذایی، انتریت نکروزان (Pig-bel)، گاز گانگرن و سپتیسمی
💜 دستاندرکاران جزوه: مرجان منصوریان، فاطمه سلیمانی، علی نصیری، سحر سپهوند 💗
جلسه بیست و چهارم – داروسازی علوم پزشکی اصفهان