کلیات مایکوباکتریومها
دیواره سلولی پیچیده و غنی از لیپید مسئول تمام خصوصیات اختصاصی این باکتریهاست: خاصیت اسیدفستی، رشد آهسته، مقاومت به آنتیبیوتیکهای متداول، مقاومت به پاسخ ایمنی میزبان و خاصیت آنتیژنی.
چرا اسیدفست هستند؟
به راحتی رنگ نمیگیرند، اما پس از رنگ شدن، در برابر رنگزدایی با اسید و الکل مقاومت میکنند — علت: زنجیرههای بلند اسید مایکولیک در دیواره سلولی. به همین دلیل با رنگآمیزی گرم معمولی رنگ نمیگیرند و رنگآمیزی اختصاصی لازم است.
ویژگی ژنومی و رشد
- محتوای G+C بالا و غیرمعمول در DNA (۶۲-۷۰٪) — GC rich
- سازنده اسیدهای مایکولیک زنجیرهبلند
- تندرشد: کلونی در کمتر از ۷ روز | کندرشد: بیشتر از ۷ روز
دو گروه اصلی
| گروه | گونه | بیماری / پیامد |
|---|---|---|
| گروه ۱ | M. tuberculosis (Mtb) | سل (TB) |
| NTM (غیر توبرکلوزیس) | M. leprae | جذام (Leprosy) |
| M. bovis | پایه واکسن BCG | |
| MAC (avium + intracellulare) | ایدزی → عفونت MAC | ایمنی کامل → Lady Windermere syndrome |
معایب واکسن BCG
- در بالغین محافظتی در برابر سل ریوی ایجاد نمیکند
- از فعالسازی مجدد سل نهفته جلوگیری نمیکند
- در افراد دارای نقص ایمنی ممنوع است
برنامه واکسیناسیون
| سن | واکسن |
|---|---|
| بدو تولد | BCG، هپاتیت B، فلج اطفال خوراکی |
| ۲، ۴، ۶ ماهگی | پنجگانه (سهگانه+هپاتیت B+هموفیلوس آنفلوانزا) + فلج اطفال خوراکی |
| ۱۲ ماهگی | MMR |
| ۱۸ ماهگی | یادآور اول سهگانه + فلج اطفال خوراکی + MMR |
| ۶ سالگی | یادآور دوم سهگانه + فلج اطفال خوراکی |
تاریخچه
۲۴ مارس ۱۸۸۲: دکتر رابرت کخ کشف Mtb را اعلام کرد → این روز روز جهانی سل (WHO) نامگذاری شد. گاهی به عامل بیماری «باسیل کخ» گفته میشود.
پیش از آنتیبیوتیکها، تنها درمان استراحت در آسایشگاههای کوهستانی با هوای تمیز بود. اواخر جنگ جهانی دوم، استرپتومایسین اولین آنتیبیوتیک مؤثر معرفی شد (کمی دیر برای جنگ!).
مورفولوژی، کشت و رنگآمیزی
باسیلهای راست و صاف به ابعاد ۰.۴×۳ میکرومتر.
کورد فاکتور (Cord Factor)
نام علمی: ترهالوز ۶-۶ دیمایکولیت — فراوانترین گلیکولیپید دیواره سلولی Mtb.
- رشد مارمانند و پیچدرپیچ (Serpentine growth)
- سمی برای لکوسیتها — مانع مهاجرت آنها
- نقش در ایجاد ضایعات گرانولوماتوز
روشهای رنگآمیزی اسیدفست
| روش | رنگ پایه | نکته |
|---|---|---|
| کینیون (Kinyoun) | کربول فوشین | رشد طنابی فقط در سویههای بیماریزا دیده میشود |
| زیل نلسون (Ziehl-Neelsen) | کربول فوشین | باکتری به رنگ قرمز روی زمینه مشاهده میشود |
| فلوروکروم (اورامین / Truant) | رنگ فلورسنت | روش ترجیحی بالینی — حساستر از روش کلاسیک |
محیطهای کشت
- پایه تخممرغ: لونشتاین-جانسن (LJ) — کلونیهای گلکلمی
- پایه آگار: میدلبروک (Middlebrook)
- محیط کشت مایع نیز کاربرد دارد
ویرولانس فاکتور — گروههای در معرض خطر
| عامل خطر | توضیح |
|---|---|
| Immunosuppressive therapy | مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی (مثل شیمیدرمانی) |
| Lymphoma, leukemia | لنفوما و سرطان خون |
| Injection drug use | مصرف مواد مخدر تزریقی |
| Diabetes | دیابت |
| Malnutrition | سوء تغذیه |
| Renal failure | نارسایی کلیه |
| Alcoholism | اعتیاد به الکل |
| Silicosis | بیماری ریوی ناشی از استنشاق گرد و خاک |
| Age | بیش از ۶۰٪ موارد سل در افراد ۲۵ تا ۶۴ سال |
پاتوژنز
ورود از طریق قطرات → رسوب در آلوئول → فاگوسیتوز توسط ماکروفاژ آلوئولی.
تشکیل گرانولوما
سلولهای ایمنی فراخوانده میشوند → التهاب موضعی → ماکروفاژهای آلوده فعال میشوند → ادغام فاگوزوم-لیزوزوم و کشتار داخلسلولی افزایش مییابد → تشکیل گرانولوما (هسته مرکزی آلوده + ناحیه محیطی از فیبروبلاست و لنفوسیت).
بار باکتریایی کم → گرانولومای کوچک، حداقل آسیب بافتی. بار باکتریایی زیاد → نکروز پنیری (caseous necrosis) در مرکز → این ضایعه توبرکل (Tubercle) نامیده میشود. باکتری در این مرحله میتواند latent بماند.
پاتوبیولوژی — Latent TB
پاتوبیولوژی — Active TB
درگیری خارجریوی
یافتههای بالینی (فرم فعال)
* Hemoptysis همیشه نشاندهنده بیماری فعال نیست.
تشخیص آزمایشگاهی و تست PPD
نمونهها: خلط تازه، خون، مایع پلور، CSF، بیوپسی، شستشوی معده، ادرار. روشها: رنگآمیزی زیل نلسون، کشت، PCR (IS6110 gene)، تست پوستی توبرکولین (PPD).
اجرای تست PPD
- تزریق داخلجلدی — ۰.۱ میلیلیتر توبرکولین یک واحد (۱ TU)
- محل: سطح رویی ساعد (Volar of forearm)
- بررسی: کمتر از ۷۲ ساعت پس از تزریق، از نظر اندوراسیون
معیارهای مثبت بودن (بر اساس اندوراسیون)
| آستانه | گروه هدف |
|---|---|
| ≥ ۵ میلیمتر | بالاترین ریسک — HIV، تماس با بیمار سل فعال |
| ۱۰ تا ۱۴ میلیمتر | عفونت اخیر — مهاجران از کشور پرشیوع، معتاد تزریقی، کادر درمان در معرض |
| ≥ ۱۵ میلیمتر | افراد کمخطر برای سل |
درمان
رژیم استاندارد WHO
فاز تشدیدی (Intensive)
فاز ادامه (Continuation)
خط دوم درمان
سمی و کمتاثیرتر؛ فقط در عدم موفقیت درمان یا مقاومت چندگانه: کانامایسین، آمیکاسین، کاپرئومایسین.
مقاومت دارویی
| اصطلاح | تعریف |
|---|---|
| MDR-TB | مقاوم حداقل به ایزونیازید و ریفامپین |
| XDR-TB | MDR-TB + مقاومت به داروهای خط دوم؛ درمان بسیار دشوار |